الخطأ البشري هو بداية التحقيق لا نهايته

اقرؤوا عدداً كافياً من تقارير الحوادث وسيظهر نمط واضح: شيء ساء، وشخص كان معنياً، والتقرير ينتهي بكلمتين: خطأ بشري. تُصدر رسالة إنذار، ويُعقد حديث سلامة، ويُغلق الملف. وبعد أشهر يحدث شيء مشابه جداً لشخص آخر.

لماذا ليس الخطأ البشري سبباً جذرياً

الناس يخطئون فعلاً، لكن استنتاج الخطأ البشري يصف ما حدث فقط، ولا يفسر لماذا فعل شخص كفؤ ومدرب شيئاً يبدو لاحقاً خاطئاً بوضوح. وما لم يُجب عن هذا السؤال فلم يُتعلم شيء يمنع الشخص التالي من الخطوة ذاتها.

وفي كل حالة تقريباً تكمن الإجابة في الظروف المحيطة بالشخص: إجراء لا يطابق طريقة أداء العمل فعلاً، أو صمامان متشابهان تماماً جنباً إلى جنب، أو ضغط وقت من إيقاف متأخر، أو أداة مفقودة جعلت الاختصار الخيار العملي الوحيد، أو مشرف يغطي ثلاثة أعمال في آن واحد.

أسئلة تدفع التحقيق إلى الأمام

• ما الذي كان الشخص يعتقد أنه يحدث في تلك اللحظة؟ القرارات منطقية من الداخل، فابحثوا عن المعلومات التي كانت لديه لا التي لديكم الآن.
• هل كانت المرة الأولى، أم المرة الأولى التي ساء فيها الأمر؟ كثير من الحوادث تأتي بعد التفاف استُخدم بأمان لأشهر حتى صار مألوفاً بهدوء.
• ما الذي جعل الفعل الصحيح أصعب من الخاطئ؟ انظروا في تصميم المعدات والملصقات وسهولة الوصول والإضاءة وحجم العمل والأدوات.
• ما الذي يمنع أي شخص من تكرار الخطأ ذاته؟ الإجراء التصحيحي الجيد يعمل أياً كان من يؤدي العمل.
• هل كانت هناك إنذارات سابقة؟ الحوادث الوشيكة والشكاوى والأضرار البسيطة تشير غالباً إلى الضعف نفسه قبل الحدث الخطير بوقت طويل.

اختبار الإجراءات التصحيحية

راجعوا الإجراءات الناتجة عن آخر بضعة تحقيقات. إن كان معظمها إعادة تدريب وتذكير وإجراءات تأديبية، فالنظام يصحح الأشخاص لا الظروف. الإجراءات القوية تغير العمل نفسه: تزيل الخطر، أو تعيد تصميم المعدات، أو تصلح الملصقات، أو تغير الإجراء حتى تصبح الطريقة الصحيحة هي الأسهل أيضاً.

لماذا يهم هذا للإبلاغ

حين تنتهي التحقيقات باللوم يتوقف الناس عن الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة، وتفقد المنشأة أفضل إنذار مبكر لديها. وحين تبحث التحقيقات عن الظروف لا عن المذنبين يزداد الإبلاغ، وتُكتشف المشكلات وهي ما زالت صغيرة.

خدمات ذات صلة

تعرّفوا على دورات تدريب السلامة المهنية NEBOSH وIOSH، واستشارات الصحة والسلامة والبيئة HSE لدى EnvironmSafe.