لم يتغير شيء، سوى كل شيء

تُكتب تقييمات المخاطر لمنشأة كما كانت يوم طاف بها أحدهم. والمنشآت لا تبقى كذلك. فتُستبدل مضخة بموديل مختلف قليلاً، وتأتي مادة كيميائية من مورّد جديد، وينتقل فريق إلى مناوبات اثنتي عشرة ساعة، ويُركّب تجاوز مؤقت أثناء عطل ويبقى بعد عامين. وكل تغيير صغير ومعقول وصحيح موضعياً. ولا يستدعي أي منها مراجعة، لأن لا إجراء يقول إنه ينبغي.

التغييرات التي تمر بلا تقييم

• مثيل بمثيل وليس كذلك. قطعة بديلة بالوظيفة نفسها وبمادة أو تصنيف ضغط أو زمن استجابة مختلف.
• تبديل المورّد. اسم المنتج نفسه وتركيبة مختلفة وصحيفة بيانات سلامة لم يعد أحد قراءتها.
• التغيير التنظيمي. نظام مناوبات، أو طاقم ليلي مخفّض، أو تقاعد الشخص الوحيد الذي كان يفهم نظاماً ما.
• المؤقت الذي يصير دائماً. التجاوز، والوصلة، والباب المُسند، والخرطوم بدل الماسورة.
• التغيير التراكمي. عشرة تعديلات لا يُعتد بأي منها منفرداً، وتعني مجتمعة أن التقييم يصف منشأة لم تعد موجودة.

كيف يبدو الإجراء القابل للتطبيق

تفشل إدارة التغيير حين تثقل. فإن احتاج كل تعديل إلى لجنة، كفّ الناس عن الإعلان عن التغييرات بدل أن يكفوا عن إجرائها، وفقدتم الوضوح الذي وُجد الإجراء لإيجاده. والصيغة الصالحة قصيرة: من يجيز ماذا، وثلاثة أو أربعة أسئلة في صفحة واحدة، وموعد لإغلاق التدابير المؤقتة.

والأسئلة دائماً صيغ من الأسئلة ذاتها. ما الذي اختلف؟ وما الذي قد يتأثر، بما فيه ما لا يبدو متصلاً؟ ومن يحتاج أن يعرف وأن يُعاد تدريبه؟ ومتى ينتهي هذا، ومن يغلقه؟

تاريخ الانتهاء هو الضابط

معظم التدابير المؤقتة آمنة للمدة المقصودة وخطرة للمدة التي تنالها فعلاً. ومنح كل ترتيب مؤقت تاريخ مراجعة ومسؤولاً مسمّى هو أعلى أجزاء الإجراء عائداً، وأكثرها إغفالاً.